Forside > Arkiv > 2015 > Psykofarmaka på kort og lang sikt

Psykofarmaka på kort og lang sikt

Forskningsjournalist Robert Whitaker mener at langsiktig bruk av psykofarmaka kan få svært negative konse-kvenser for mennesker med psykiske lidelser. I dette intervjuet forklarer han hvorfor.1

Tekst Odd Arne Tjersland, Jon T. Monsen og Jon Lund Hansen     Foto Shutterstock og B.D. Colen

Hva fikk deg til å begynne arbeidet med psykiatri og psykiske lidelser?

– Det var helt tilfeldig. Etter noen år som avisjournalist var jeg i 1994 med på å etablere CenterWatch,2 et forlag som utga rapporter om klinisk utprøving av medikamenter. Det vi publiserte den gangen, var nokså industrivennlig, men i 1998 kom jeg over noen rapporter fra Det nasjonale instituttet for psykisk helse i USA (NIMH3). De beskrev resultatene av eksperimenter der schizofrene pasienter ble tatt av antipsykotiske medikamenter. Jeg mente dette var uetisk fordi jeg trodde at medikamentene utbedret en kjemisk ubalanse i hjernen, parallelt til hvordan insulin virker på diabetes. Dette var utgangspunktet for mitt arbeid med psykiatri. Så begynte jeg å grave i studiene som var gjort på seponering av antipsykotiske og antidepressive legemidler.

Dette er altså studier av pasienter som etter noen uker sluttet å ta antipsykotika. Hva viste disse seponeringsstudiene?

– Evidensbasen for antipsykotika består av to deler. Blindstudier viste at når psykotiske pasienter ble randomisert til medisinering eller ikke medisinering, hadde de som fikk medikamenter, best resultater på kort sikt. Medikamentene hadde positiv effekt. Videre fant forskerne at når pasienter som var stabilisert på medikamenter, fikk disse seponert, fikk de tilbakefall i høyere grad enn de som fortsatt brukte medikamentene. Dette er evidensgrunnlaget for langtidsbruk av antipsykotika. Samme mønster gjelder for medisinert depresjon, dog med den forskjellen at korttidseffekten av antidepressive medikamenter er svært liten.

Så antipsykotika synes å ha gode korttidsvirkninger for psykotiske pasienter. Er det samme dokumentert for medikamentell behandling av andre psykiatriske lidelser?

– Vel, her kommer vi til problemet med ”evidensgrunnlaget”. For seponeringsstudiene gjelder for det første at vi kan gi en annen forklaring på tilbakefall enn lidelsen i seg selv. Kanskje tilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen og ikke av lidelsen. Da jeg studerte langtidsstudier nærmere, pekte disse nettopp i den retningen. Pasientene hadde først en negativ reaksjon på å bli tatt av medikamentene, men etter hvert ble de bedre. Over tid hadde de som sluttet med medikamenter, bedre resultater enn gruppa som fortsatte på antipsykotiske midler.

– Det andre problemet med evidensgrunnlaget er følgende: Svært få studier følger medisinerte pasienter over flere år, og for det tredje: De fleste studiene fokuserer kun på symptomer, ikke på hvordan pasientene fungerer i det store og hele. Dette gjelder de fleste studiene som er utført på hovedkategoriene av psykiatriske lidelser.

Robert Whitaker

Robert Whitaker (f. 1952) er en anerkjent amerikansk forskningsjournalist og forfatter av boka Anatomy of an epidemic. Psychiatric drugs and the astonishing rise of mental Illness in America (2010). Boka kom ut i norsk oversettelse på Abstrakt forlag i 2014 med tittelen En psykiatrisk epidemi. Illusjoner om psykiatriske legemidler.

Han har gått gjennom et stort antall publiserte og fagfellevurderte forskningsartikler som blant annet tar opp hvordan psykofarmaka virker på kort og lang sikt.

Whitaker oppfattes som kontroversiell i flere fagmiljøer, selv om han kun formidler og sammenstiller resultater av offentlig tilgjengelig forskning.

Kontrollert seponering

Skal vi forstå deg dit hen at psykiatere som forskriver psykiatriske medikamenter, kun bør gjøre det for kort tid, for så å bistå pasientene med å nedtrappe kontrollert, slik at de derved unngår forverringer som skyldes selve seponeringa?

– I all hovedsak er mitt svar “ja”. Jeg mener at psykiatere bør bistå så mange pasienter som mulig med å gå av medikamentene på en gunstig måte. Det må skje kontrollert for å hindre symptomforverring forårsaket av abstinens. Denne framgangsmåten gir pasientene mulighet til å høste godene av å være medikamentfrie, og sparer dem dessuten for skadelige bivirkninger. En stor andel pasienter på for eksempel antipsykotiske medikamenter lider etter lengre tids medikamentbruk av seksuelle dysfunksjoner, muskelspasmer, overvekt, apati og så videre.

– De gunstige langtidsvirkningene av å være medikamentfri er blant annet vist i en studie som startet i årene 1975–1983, ledet av Martin Harrow ved Universitetet i Illinois. Av 64 pasienter med schizofrenidiagnose var det etter to år ingen vesentlig forskjell mellom pasienter som var på medikamenter og som var medikamentfrie. Etter femten år var 40 prosent vesentlig bedre i den medikamentfrie gruppa (over 50 prosent var i arbeid og 28 prosent var aktivt psykotiske), mens bare 5 prosent i den medisinerte gruppa var vesentlig bedre (64 prosent var aktivt psykotiske).

– Jeg snakket i 2008 med Harrow på en av Den amerikanske psykiatriforeningens (APA) kongresser der han presenterte disse funnene. Han var svært forsiktig med å tolke resultatene, men våget i det minste å trekke den konklusjonen at ikke alle schizofrene pasienter trenger å gå gjennom livet på medikamenter.

Førstegangspsykoser

Hva med pasienter som har en første gangs psykotisk hendelse, og som ikke i det hele tatt blir medisinert? Er det opplest og vedtatt at medisinering med antipsykotiske medikamenter representerer et stort framskritt for disse pasientene?

– Det finnes svært få langtidsstudier som sammenlikner pasienter med førstegangs psykotisk hendelse som blir medikamentert versus ikke medikamentert, men det ble gjennomført flere slike studier i USA i 70-årene. I samtlige kom en signifikant prosent av pasientene gjennom denne hendelsen uten hjelp av antipsykotika. Gruppa som aldri ble medisinert, kom best ut ved oppfølginger etter ett, to og tre år.

– Dette gir grunnlag for å si følgende: Hvis du ønsker et best mulig langsiktig utfall for førstegangs psykotiske pasienter, bør du først forsøke å få dem gjennom hendelsen uten å benytte antipsykotiske medikamenter. Dernest bør du, for de som trenger medikamentene, forsøke å holde bruken på et minimum over tid.

– Når det gjelder antidepressiva, finnes noen gode studier av langtidseffekter blant annet fra Nederland, England og Canada. Disse studiene viser systematisk at over tid har medisinerte pasienter dårligere resultater enn ikke-medisinerte. Vi har for eksempel en studie fra Verdens helseorganisasjon (WHO) der forskerne fant fram til 740 deprimerte personer som de fulgte over tid. De som aldri tok i bruk psykiatriske medikamenter, hadde best ”generell helsetilstand” ved slutten av studien. Disse langtidsstudiene underbygger at ikke medikamentert depresjon vanligvis ikke blir kronisk. Tvert imot antyder de at langtidsbruk av antidepressiva øker sannsynligheten for at en depresjon kan utvikle seg til en kronisk tilstand.

Nå snakker vi om ikkerandomiserte studier. Kan de resultatene du nevner, like gjerne forklares ved seleksjon? De som ble bedre, trengte ikke medikamenter, og derfor sluttet de å bruke dem, mens de som trengte medikamenter, fortsatte med dem?

– Det stemmer at de fleste av disse studiene ikke er randomiserte. Men disse naturalistiske studiene utgjør bare en del av totalgrunnlaget for å hevde at medikamentering forverrer langtidsresultatene. Andre studier leder til samme konklusjon. Dette er et sentralt poeng: Hvilke konklusjoner kan vi trekke om vi gjennomgår samtlige studier som belyser psykiatriske medikamenters langtidsvirkninger? Peker de ulike studiene og resultatene i samme retning? Det er en slik sammenstilling av resultater som til syvende og sist gir styrke til en konklusjon, og en sammenstilling av all tilgjengelig evidens viser at medikamentering i hovedsak over tid bidrar til å gjøre psykiatriske lidelser mer kroniske.

Nye medikamenter

La oss gå tilbake til da du begynte å legge dette puslespillet: Du begynte med seponeringsstudiene. Skjedde det i 1998 flere ting som vekket din interesse for temaet?

– Midt på 90-tallet kom en ny generasjon antipsykotika på markedet, slike som Zyprexa og Risperdal. Det ble selvfølgelig påstått at disse representerte et stort framskritt i psykosebehandling. Jeg undersøkte imidlertid Det amerikanske mat- og legemiddelverkets (FDA) egen gjennomgang av studiene som var gjort, og oppdaget at FDA ikke hadde funnet grunnlag for å hevde at de nye medikamentene var bedre enn de gamle. Det var et stort gap mellom det som ble hevdet offentlig, og hva studiene faktisk viste.

– Jeg snublet også over hypotesen om at psykiatriske lidelser skyldes kjemisk ubalanse i hjernen. Ideen er at for mye dopamin gir psykose og at for lite serotonin forårsaker depresjon. Til å begynne med trodde jeg også dette, men da jeg intervjuet ledende forskere på feltet og ba om vitenskapelige referanser som kunne underbygge dette synet, fortalte de at studiene hadde mislyktes i å bekrefte hypotesen. I stedet sa de: forestillinga om en kjemisk ubalanse måtte ikke tas bokstavelig – det var en metafor! Jeg må innrømme at jeg som journalist ble forferdet ved tanken fordi jeg tidligere hadde skrevet om hvordan forskere hadde oppdaget en kjemisk ubalanse i hjernens signalstoffer hos mennesker med schizofreni eller depresjon, og om hvordan medikamentene reparerte denne ubalansen. Jeg hadde aldri mistenkt at det hele var en metafor som skulle forklare hvorfor medikamentene var gunstige for mennesker med slike diagnoser. Jeg følte at jeg som journalist var blitt brukt til å formidle en usann fortelling til offentligheten.

I Norge formidler helsefaglige lærebøker denne fortellingen, og mange leger forklarer medisineringen med at “den skal gjenopprette den kjemiske ubalansen i hjernen”. Hva er din kommentar til det?

– Heller ikke i Norge er informasjon om psykiatriske medikamenters virkninger blitt kommunisert godt nok til offentligheten. Basert på best tilgjengelig forskning kan vi tegne dette bildet for hele spekteret av psykiske lidelser: Mennesker med slike lidelser har generelt ikke forstyrrelser i nivåene av signalstoffer. Slike abnormiteter er ikke påvist. Derimot forstyrrer antipsykotiske, antidepressive, angstdempende og sentralstimulerende medikamenter aktiviteten av signalstoffer i hjernen, og derigjennom skaper de slike ubalanser. Det ironiske er at medikamentene skaper den kjemiske ubalansen de var ment å skulle rette opp.

– Psykiatriske medikamenter er altså ikke rettet mot en spesifikk sykdomsårsak eller abnormitet som gir symptomer, slik for eksempel navnet ”antipsykotika” skulle tilsi. Videre viser forskningen i det store og hele at medikamentene forverrer langtidsresultatene av behandlinga. På kort sikt kan de hjelpe mange, og noen kan ha nytte av dem over lenger tid. Men i det store og hele øker medikamentene sannsynligheten for at en person blir kronisk syk og får nedsatt funksjonsevne. Jeg vet at dette er kontroversielt, men det er hva en grundig gjennomgang av den vitenskapelige litteraturen viser. Forskning tilsier at psykiatere bør tilstrebe en mer forsiktig og selektiv bruk av disse medikamentene, og at de må forsøke å redusere antallet mennesker på langtidsmedisinering.

Ut fra det du sier, kan det virke som medikamenter for psykiatriske lidelser ikke representerer noe stort medisinsk framskritt. De er likevel blitt sammenliknet med antibiotika mot bakterieinfeksjoner, et av de store framskrittene i medisinens historie.

– Hvis man gjennomgår studier og rapporter fra tida før antipsykotika, finner man at tilfriskningsprosenten for pasienter med førstegangs psykotiske hendelser og for deprimerte var høyere enn i dag. Det samme mønsteret gjelder bipolar lidelse, som den gang ble kalt manisk-depressiv lidelse. Om man gjennomgår langtidsstudier av medikamenterte AD/HD-pasienter, finner man heller ikke her evidensgrunnlag for å hevde at medikamentell behandling gir langtidsgevinster.

– Da jeg begynte å arbeide systematisk med psykiatri og psykiatrisk medisin, var det en sak jeg undret meg over: I 1955 hadde bare én av 468 amerikanere alvorlig nedsatt funksjonsevne på grunn av en psykisk lidelse, i den forstand at de trengte offentlig omsorg. I 2007 var dette tallet steget til én av 76 – en seksdobling! Samtidig har salget av psykiatriske medikamenter gått til himmels og ligger i dag på over 40 milliarder amerikanske dollar per år. I dag tar en av fem voksne innbyggere i USA et psykiatrisk medikament daglig. Men hvis disse medikamentene er så effektive som det hevdes, skulle ikke den utstrakte bruken føre til en reduksjon i antallet mennesker på trygd og sosialhjelp4 grunnet psykiatriske lidelser?

Beste praksis

Hva er din oppfatning av “beste praksis” for psykiatriske lidelser?

– På slutten av boka har jeg sett etter framgangsmåter som har gode resultater. For eksempel virker det som ”åpen dialog-modellen” som praktiseres i den vestre lapplandsregionen i Finland, har de beste resultatene for psykotiske pasienter i dag. De arbeider med reetablering og styrking av sosiale nettverk for psykotiske pasienter. De har en ”så lite som mulig”-tilnærming til bruk av antipsykotiske medikamenter og skreddersyr en helhetlig behandling til hver enkelt pasient. 80 prosent av førsteepisodes psykotiske pasienter der er i arbeid eller tilbake i studier etter fem år, og de er symptomfrie. Bare 20 prosent er kronisk syke og må ta antipsykotiske medikamenter regelmessig.

Å bli tatt på alvor

Du er ikke lege eller direkte involvert i disse studiene som profesjonell forsker, ei heller har du utdanning innen helsefag. Det du hevder, synes å motsi et helt laug av toppskolerte fagfolk innen deres eget revir. Hvorfor skulle noen i det hele tatt ta meningene dine på alvor?

– Svaret på det er enkelt: Jeg er bare budbringeren, men ledet ikke disse studiene og har heller ingen personlige interesser i saken. Jeg er en journalist som i lang tid har skrevet om medisin og forskning, og alt jeg har gjort i denne boka, er å rapportere om hva forskningslitteraturen sier om langtidseffekter av psykiatriske medikamenter. De studiene jeg bygger på, er finansiert av Det nasjonale instituttet for psykisk helse i USA, Verdens helseorganisasjon (WHO) og andre lands myndigheter, og resultatene er fagfellevurdert og publisert i vitenskapelige tidsskrifter. Alt jeg har gjort, er å sette dette sammen til en helhetlig fortelling.

Endring i sikte?

Hvis du har rett, hvorfor stopper ikke praksisen med overmedisinering umiddelbart? Er ikke konklusjonene klare nok, er ikke evidensgrunnlaget overbevisende nok?

– Beklageligvis tror jeg ikke “evidens” for langtidsresultater kommer til å skape endring. Det er flere grunner til det. For det første har det rådende paradigmet skapt stor økonomisk profitt for farmasøytiske industri. Den finansierer også mye av forskninga, noe vi vet kan gi partiske rapporter om medikamenters sikkerhet og grad av effekt. Legemiddelindustrien betaler også psykiatere i en rekke land for å opptre som rådgivere, konsulenter og foredragsholdere, noe som dramatisk påvirker hva folk tror om medikamentene.

– For det andre tror en hel medisinsk profesjon – psykiatrien – på medikamentene. De har korttidsstudier som viser at medikamentene virker, og seponeringsstudier viser at folk ofte får tilbakefall når de slutter å bruke medikamentene. Dessuten viser subjektive kliniske erfaringer det samme: medikamentene virker og minsker risikoen for tilbakefall. Ofte ser ikke legene alle de pasientene som slutter å bruke medikamenter og som dermed klarer seg godt… disse pasientene kommer jo ikke lenger for å få hjelp. Forskningsgrunnlaget for langtidseffekter framstår som paradoksalt, noe en medisinsk profesjon med en opparbeidet interesse i favør av medikamentene lett kan se bort fra.

– For det tredje vil pasienter gjerne ha rask og effektiv hjelp, noe som gjerne innebærer medisinering. For det fjerde finansierer industrien pasientrettighetsorganisasjoner for at de skal drive påvirkningsarbeid for det rådende paradigmet. I tillegg har samfunnet organisert helsetjenestene rundt medikamentbasert behandling. Hvis de skulle ta funnene fra langtidsstudiene til følge, måtte de reorganisere behandlinga. Det ville kreve investeringer i psykososiale programmer som kunne gi intensiv hjelp til mennesker i psykose, mani, depresjon, etc. Det er enklere bare å gi mennesker medikamenter.

Om intervjuerne

Odd Arne Tjersland (f. 1947) og Jon Trygve Monsen (f. 1950) er professorer ved Psykologisk institutt, UiO, og Jon Lund Hansen (f. 1948) er privatpraktiserende psykolog.

Kilder:

1.  Dette er en bearbeidet versjon av et intervju som sto på trykk i Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 2-2015.

2.  http://www.centerwatch.com/

3.  http://www.nimh.nih.gov/index.shtml

4.  Supplemental Security Income og Social Security Disability Insurance.

Print Friendly, PDF & Email

Legg igjen et svar