Kategorier
Siste innlegg
Overdiagnostikk av kreft
De siste 50 årene er forekomsten av kreft i Norge fordoblet, mens andelen som dør av kreft, er uforandret.1 Dette ble senest i statsministerens nyttårstale tatt til inntekt for at diagnostikk og behandling av kreftsykdommer er blitt mye bedre. Det er feil. Årsaken til at flere overlever en kreftdiagnose i dag, er hovedsakelig at flere diagnostiseres og behandles for små svulster som aldri ville gitt sykdom. Dette kalles overdiagnostikk.
Tekst Per-Henrik Zahl og Gisle Roksund Foto Shutterstock
Poenget med tidligdiagnose av kreft er å stanse sykdommen før den sprer seg. Det kan virke intuitivt riktig at tidligdiagnose gir bedre prognose hvis svulsten oppdages før den sprer seg, men det er ikke biologisk plausibelt at man kan oppdage mange farlige kreftsvulster før de gjør det. For det første er evnen til spredning hovedsakelig en biologisk egenskap ved den enkelte svulst, og spredning starter meget tidlig – ofte allerede når svulsten er 1 millimeter stor, lenge før den kan oppdages med billeddiagnostikk.2 De fleste svulster som sprer seg, gjør det meget tidlig. Dersom de ikke har biologisk evne til spredning, sprer de seg ikke. For det andre har en svulst på 1 mm doblet seg i volum 19 ganger. Først etter 30 volumdoblinger kan en svulst oppdages med mammografi, og etter 32 volumdoblinger kan svulsten oppdages klinisk.3 Rundt halvparten av svulstene vokser så fort at de kan oppdages klinisk mellom to mammografibilder.3 Selv om spredning hadde vært et spørsmål om tid, kan ingen metoder forskyve diagnosetidspunktet vesentlig (mer enn noen få volumdoblinger). Dessuten vokser mange kreftsvulster så fort at screening hvert andre år ikke er hyppig nok til å oppdage spredning.
Masseundersøkelser av flere millioner individer, hvor man har brukt vitenskapelige metoder av beste kvalitet (randomiserte studier), har vist at tidligdiagnose av kreft ikke reduserer dødeligheten.4,5,6 Screening for forstadier til kreft, for eksempel for å motvirke livmorhals- eller tykktarmskreft, er begge unntak, men dette gjelder altså ikke screening for etablert kreft.
Det er også andre forklaringer på at tidligdiagnose ikke reduserer dødeligheten. Ved enhver screening av friske vil man finne svulster som uoppdaget aldri ville gitt sykdom eller død, enten fordi de vokser meget sakte, ikke vokser i det hele tatt, eller går tilbake av seg selv.3,7
Dør av andre sykdommer
Diagnostikk av slike svulster fører til unødvendig behandling, og noen friske dør av behandlingen.8 Dessuten vil folk ofte dø av en annen sykdom i stedet. For eksempel kan man ved lungescreening se at røykere dør av hjertesykdom i stedet for lungekreft. Røyking og spesielle gener kan gi flere sykdommer samtidig, og da hjelper ikke screening.
Potensialet for overdiagnostikk er enormt. For eksempel har rundt en tredel av alle friske, voksne mennesker til enhver tid små, ufarlige kreftsvulster i skjoldkjertelen.9 I Sør-Korea startet man screening for kreft i skjoldkjertelen i 1999. Antall nye pasienter vokste fra 2 000 til 35 000 per år, men dødeligheten var uforandret.10 Rundt en halv million mennesker i Sør-Korea må nå spise medikamenter resten av livet fordi de mangler skjoldkjertel. Både i bryst og i prostata er det et stort potensial for overdiagnostikk.3
Screening og tidligdiagnostikk (dvs. overdiagnostikk) er den viktigste årsaken til at kreftforekomsten er fordoblet i Norge. Det er urimelig å hevde at økningen i forekomst av kreft skyldes mer eksponering for faktorer som gir kreft og at dødeligheten ville økt uten bedre behandling og tidligere diagnostikk. De mest kjente faktorene for økt kreftrisiko er spesielle gener, langvarige infeksjoner, ulike typer forurensing og røyking. Fordeling av gener er de samme som før, og eksponering for de øvrige risikofaktorene har sunket.11
Følelser mot vitenskap
Problemet med kreftscreening og tidligdiagnostikk er at følelsene ofte vinner over fornuften. Man håper og tror at tidligdiagnostikk forebygger spredning, men vitenskapen viser noe annet.
Mammografiscreening er et kroneksempel. De beste og mest troverdige vitenskapelige studiene har ikke vist reduksjon i brystkreftdødeligheten etter screening.4 Studier som viste 30 prosent nedgang i brystkreftdødelighet, har i ettertid vist seg ikke å være pålitelige.12 Mange kvinner som har fått brystkreft etter mammografi, er blitt ekskludert i studiene, og dødsårsakene er forskjellige fra dem som brukes i offisielle dødsattester.
Mange støtter seg også til statistiske analyser med lav vitenskapelig kvalitet og som er vanskelig å forstå.13 Intuitive argumenter mot at screening skal virke, blir derimot oversett. Screening skal virke ved å forebygge spredning. Etter mammografiscreening av flere hundre millioner kvinner er det imidlertid knapt observert noen reduksjon i antall pasienter med spredning.14 Hvis mammografiscreening ikke hindrer at kvinner får brystkreft med spredning, kan det heller ikke redusere dødeligheten.
Popularitets-paradokset
Irrasjonaliteten i mediene er også stor. Når mediene diskuterer om screening virker, intervjuer man kvinner som har vært til mammografiscreening og fått diagnostisert en kreftsvulst uten spredning. Disse opplever at screeningen har reddet deres liv. Dette kaller vi gjerne popularitetsparadokset: Jo flere friske man finner med en svulst som egentlig er ufarlig, desto flere vil føle seg reddet av helsetjenesten. Man kunne like gjerne valgt å skrive om kvinner som dør av brystkreft, selv om deres svulster ble oppdaget ved mammografiscreening, og sagt at dette ikke reddet deres liv.
Mange hevder videre at mammografi gir trygghet for dem som er redde for kreft.15 Sannheten er at mammografi bare finner halvparten av de svulstene som blir til klinisk kreft. Kreftforekomsten mellom to screeningrunder (dvs. de to første årene etter at en kvinne har vært til mammografi) er nemlig hele 50 prosent av forventet forekomst uten screening.16 Dessuten får 20 prosent av alle screenede kvinner vite at de kanskje har brystkreft uten å ha det (falskt positive funn),17 og 4–6 prosent av alle screenede kvinner blir overdiagnostisert og overbehandlet.3 En fjerdedel av alle screenede kvinner rammes altså av unødvendig angst for brystkreft. Screening skaper derfor mer kreftangst i befolkningen – ikke mindre.
Informasjonen svikter
Myndighetene er helt siden 2000 blitt kritisert for at kvinner ikke får informasjon om overdiagnostikk ved mammografiscreening. Bare sju prosent av befolkningen kjenner til at det finnes kreftsvulster som ikke vokser og som derfor ikke trenger behandling. Leger kjenner til dette. Her svikter informasjonen.18
USA bruker relativt sett 50 ganger mer penger på bryst- og prostatakreftforskning enn til forskning på hjerte- og karsykdom,19 noe som betyr at det foreligger store skjevheter i hvordan penger brukes på behandling. Så langt har tidligdiagnostikk hatt liten eller ingen effekt på dødelighet av bryst- og prostatakreft.4,5 Derimot har bedre behandling redusert dødeligheten.20,21 Mer screening og mer tidligdiagnostikk er ikke etisk forsvarlig fordi det gir økt sykelighet i befolkningen. Hvis veksten i overdiagnostikk fortsetter, og hvis Norge har råd til dette, risikerer vi alle om noen tiår å bli behandlet for ”kreft”.
[gdlr_box_icon icon=»none» title=»Om forfatterne»]Per-Henrik Zahl (f. 1961) er lege og statistiker, tilknyttet Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Gisle Roksund (f. 1951) er fastlege og spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin.[/gdlr_box_icon]
Kilder:
1. Fakta om kreft – forekomst og dødelighet. http://www.fhi.no/artikler/?id=70807
2. Folkman J, Watson K, Ingber D mfl. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989; 339: 58-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2469964
3. Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead-time in cancer screening has led to substantial under-estimating of overdiagnosis. British Journal of Cancer 2013; 109: 2014-9.
4. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database for Systematic Reviews 2013; 6: CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396
5. Ilic D, O’Connor D, Green S mfl. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU International 2011; 107: 882-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21392207
6. Hewitson P, Glasziou P, Watson E mfl. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (Hemoccult): an update. American Journal of Gastroenterology 2008; 103: 1541-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18479499
7. Zahl P-H, Gøtzsche P, Mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening program; a cohort study. Lancet Oncology 2011; 12: 1118-24.
8. Darby SC, Ewertz M, McGale P mfl. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. New England Journal of Medicine 2013; 368: 987-98. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209825
9. Harach HR, Franssila KO, Wasenius V. Occult pappilary carcinoma of the thyroid: a “normal” finding in Finland: A systematic autopsy study. Cancer 1985; 56: 531-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2408737
10. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidemic” — screening and overdiagnosis. New England Journal of Medicine 2014; 371: 1765-7. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1409841
11. Cancer causes and risk factors. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/cancertopics/causes
12. Gøtzsche P, Mæhlen J, Zahl P-H. Editorial: What is publication? Lancet 2006; 368: 1854-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17126704
13. Weedon-Fekjær H, Romundstad PR, Vatten LJ. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study. BMJ 2014; 348: g3701. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3701
14. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009; 302: 1685-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19843904
15. Ryel AL, Persson R. Mammografi redder liv. Aftenposten 29.10.2006. http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/Mammografi-redder-liv-6432917.html
16. Wang H, Hofvind S, Tretli S mfl. Reduserer organisert mammografiscreening dødelighet av brystkreft? Tidsskrift for Den norske Lægeforening 2002; 122: 551. http://tidsskriftet.no/article/498299/
17. Hofvind S, Thoresen S, Tretli S. The cumulative risk of a false-positive recall in the Norwegian Breast Cancer Screening Program. 2004; 101: 1501-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15378474
18. Rosenbaum L. Invisible risks, emotional choices – mammography and medical decision making. New England Journal of Medicine 2014; 371: 1549-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25317876
19. Mendoza D. Where we donate money vs diseases that kills us. http://www.redditian.com/r/dataisbeautiful/2er3zq
20. Morrow D. 50 years in breast cancer: dramatic progress in treatment based on an improved understanding of biology. 2014; http://am.asco.org/daily-news
21. Prostate cancer treatment (PDQ®). National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/prostate/HealthProfessional
