Forside > Arkiv > 2015 > Bruk av røntgen i kiropraktikk

Bruk av røntgen i kiropraktikk

Kiropraktorer er blitt kritisert for deres bruk av røntgen. I dette intervjuet hevder kiropraktor Ronny Håkerud at kritikken er uberettiget fordi røntgen er til stor nytte i diagnose og behandling for en yrkesgruppe som er godt kvalifisert til å vurdere røntgenbilder.

Tekst Iver Mysterud     Foto Ronny Håkerud (røntgen) og Kenneth Syvertsen (røntgen)

Blogger Gunnar R. Tjomlid hevder i sin bok Placebodefekten (2013) at det ved ryggsmerter er til liten eller ingen nytte i å foreta røntgenundersøkelser, ettersom dette sjelden forteller kiropraktoren noe av verdi.1 Også biologiprofessor Kristian Gundersen påstår i boka Snåsakoden (2013) at røntgenbilder ikke er diagnostisk nyttig for kiropraktorer.2 Disse innvendingene har kiropraktor Ronny Håkerud ved Nordstrand Kiropraktorklinikk i Oslo liten forståelse for. Han mener tvert imot at røntgen er svært nyttig for kiropraktorer.

Ifølge Håkerud tilsier dagens kunnskap at smerter i ryggen kan ha så mange årsaker at man har begynt å diskutere nytteverdien av å bruke randomiserte kontrollerte forsøk som ”gullstandard” ved slike lidelser. – Som behandler setter jeg alltid ”primum non nocere” først, latinsk for at man ikke skal gjøre skade. Når en pasient oppsøker meg, må jeg først avklare om det finnes kontraindikasjoner eller ”røde flagg” som betyr at jeg ikke skal gå videre. Om det foreligger et eller flere slike, kan videre tiltak enten være å la tilstanden være i ro, for eksempel ved et kompresjonsbrudd. Alternativt henviser vi til videre diagnostisering eller annen instans, for eksempel ved mistanke om kreft eller aortaaneurisme (utvidelse av åreveggen i hovedpulsåra). Bare dette demonstrerer nytteverdien av røntgen, forklarer Håkerud.

Når han har avklart at det ikke foreligger noen ”røde flagg”, er hans neste oppgave å finne ut hvilken behandling han kan bidra med. Her er røntgen et objektivt og godt hjelpemiddel.

Hvilke nytteverdi kan et røntgenbilde ha i tillegg til å avdekke ”røde flagg”?

Ifølge Håkerud er det viktig for å avdekke blant annet slitasje, redusert beintetthet, virvlers posisjonering og problemer med bløtvevstrukturer. La oss se nærmere på disse.

Slitasje

– For det første kan et røntgenbilde avdekke slitasje. Betydelige lokale, degenerative forandringer gir informasjon om at det har vært en feilfunksjon i området over lang tid, sier Håkerud. – Litteratur og erfaring tilsier at degenerasjon tar tid. Basert på slik informasjon kan jeg anslå hvor lenge dette har pågått, noe som hjelper meg i å gi en prognose. Det er sannsynlig at det tar lenger tid og er mer omfattende å endre feilfunksjoner som har vart i mange år, enn feilfunksjoner som kun har vart i noen dager, fortsetter han. Håkerud presiserer at det er mulig å ha en feilfunksjon i mange år uten at det gjør vondt. – Dersom skivehøyden er betydelig redusert og kanalene som nerverøttene går ut gjennom også er redusert på grunn av avleiringer, vet jeg at slingringsmonnet er redusert. Da skal det mindre til for at man kjenner smerte eller ubehag, fortsetter kiropraktoren.

– Er det degenerative funn i store deler av et område, kan dette fremdeles indikere feilfunksjon over tid i et større område. Det kan også indikere en systemisk årsak som gjør at den kjemiske sammensetningen i blodet er ugunstig. Eksempler på dette er Bechterews sykdom, urinsyregikt, leddgikt, hyperparatyreoidisme og enteropatisk artritt. Det kan da være nyttig å henvise pasienten til å ta diverse blodprøver for å avdekke slike tilstander, sier Håkerud.

Han forteller at noen pasienter kan ha sammengrodde virvler, noe som betyr at det enten ikke finnes noe igjen av en virvelskive, eller at dannelsen av osteofytter (beinvev som vokser ut fra beinhinnen) er så omfattende at virvler har vokst sammen. Ifølge Håkerud er dette en kontraindikasjon for å justere ryggsøylen.

– Når jeg forteller pasientene mine om de degenerative funnene, videreformidler mange dette til fastlegen. Eldre pasienter får ofte beskjed om at dette er normalt og aldersbetinget. Det er imidlertid ikke logisk at man har degenerative forandringer kun lokalisert til ett segment, mens de andre segmentene ser ut som hos en 20-åring. Etter min erfaring skyldes lokal degenerasjon feilfunksjon over tid, ikke alder, sier kiropraktoren.3

Beinstruktur

– Røntgen kan for det andre avdekke redusert beintetthet. Dette er ikke en kontraindikasjon til justering i seg selv, men det forteller at jeg må være mer forsiktig når pasienten blir justert. Ved redusert beintetthet er det også viktig å avdekke årsaken til dette. Det kan være så enkelt som inaktivitet, men det kan også være enæringsrelatert (rakitt, skjørbuk), metabolsk (osteomalasi) eller hormonelt (Cushings sykdom, hyperparatyreoidisme). Det kan være aktuelt å henvise pasienten videre for å utelukke alvorlige tilstander, som ondartet bensykdom (multippelt myelom), forklarer Håkerud.

Han forteller at et røntgenbilde av korsryggen kan avdekke hvorvidt bueleddene som er med å styre bevegelse, er forskjellig orientert. Det er ulike grader av såkalt fasett-tropisme, men de kan stå så mye som 90 grader forskjellig vinklet. Dette er av betydning når man skal diagnostisere og siden eventuelt justere. Ved undersøkelse med fingertuppene (palpering) vil det kunne kjennes som en bevegelsesretning er redusert, mens en annen er for bevegelig (hypermobil). Håkerud påpeker at det for eksempel har lite for seg å justere et ledd i en retning der to leddflater fysisk klemmes sammen. Dette har også betydning når det gjelder stabilitet. Personer med fasett-tropisme har ofte dårligere stabilitet i korsryggen enn andre. Da kan det være viktig med stabiliserende øvelser.

– Noen er født med avvik fra normalen eller der utviklingen ikke følger normalen. For eksempel kan to virvler helt mangle en mellomvirvelskive eller to ryggtagger ha grodd sammen. En slik blokkvirvel eller ”kissing spine” kjennes ”låst” ved palpering, men det hjelper lite å forsøke en justering. Hos andre kan vekstsenteret i selve ring-strukturen i en virvel mislykkes i å gro sammen slik at det blir en åpen spalte med mulighet for instabilitet, forklarer Håkerud.

– De fleste har fem korsryggvirvler, men det er ikke uvanlig med seks. Dette trenger ikke å ha noen klinisk betydning, men kan øke kravet til stabilitet siden korsryggen er litt lenger. Det kan også være viktig informasjon når man skal kommunisere med annet helsepersonell, slik at man navngir rett virvel, sier Håkerud.

Stilling/posisjonering av virvler

Et tredje punkt er ifølge Håkerud at et røntgenbilde kan avdekke om det foreligger en spondylolistese (framoverglidning av en virvel) eller retrolistese (virvel som står for langt tilbake). – Ingen av disse tilstandene er kontraindikasjoner for behandling, men de kan virke kompliserende. De er også viktige å ta hensyn til når man justerer, sier han. – Det kan for eksempel være uheldig å justere framover en virvel som allerede har ”sklidd” litt framover. Litteraturen anslår at så mye som sju prosent har en spondylolistese. Hos de fleste gir dette ingen symptomer eller funksjonsnedsettelse, og et slikt funn gir alene ikke grunn til behandling. Det må finnes en klinisk feilfunksjon i tillegg, presiserer han. Håkerud påpeker at spondylolistese er mulig å palpere, men ikke alle er like lette å avdekke slik. Erfaringsmessig har personer med spondylolistese av nedre korsrygg mer svai i korsryggen og ofte mindre bøyning bakover i overgangen mellom bryst- og korsrygg. Uavhengig av funksjon vil det ifølge kiropraktoren være naturlig å informere pasienten om at de bør unngå for eksempel visse momenter innen turn. Det er sannsynligvis ekstra viktig for slike personer å trene opp kjernemuskulaturen.

Håkerud forteller videre at en spondylolistese kan innebære brudd eller at det er en spalte i overgangen mellom fasettleddet og virvelkroppen, en såkalt spondylolyse. Dette er ofte mer ustabilt enn en spondylolistese fordi fasettleddene ikke er med å holde igjen for en framoverglidning av virvelen. I slike tilfeller kan det være aktuelt å ta flere funksjonsbilder for å se nærmere på stabiliteten.

– På klinikken kan vi ta røntgen av hele ryggsøylen, inkludert bekkenet. Husk at hele kroppen henger sammen. Vi er en klinikk med et helhetlig syn og ønsker å være årsakbaserte, ikke symptombaserte. Et røntgenbilde av hele ryggsøylen kan i tillegg blant annet avdekke om kroppen balanserer langs tyngdelinja i sagittalplanet (kroppens loddrette midtlinje), og om korsrygg, brystrygg og nakken har optimale kurver. I frontalplan kan man se skjevheter og kurveavvik. En rekke studier påpeker viktigheten av å ha en god holdning eller optimale fysiologiske kurver, forklarer han. Håkerud trekker her fram 88 vitenskapelige artikler som knytter røntgenfunn opp mot ulike tilstander. Det er således en god del forskning for å underbygge slike koblinger.

– Et vanlig eksempel er at jeg ser et røntgenbilde av en ryggsøyle som for eksempel er buet mot venstre. Dersom dette skyldes uvaner, er det viktig å avdekke disse slik at pasienten kan slutte med dem, sier Håkerud. – Dette leder meg til spørsmål som: ”Du sitter vel ikke tilfeldigvis alltid og lener deg mot venstre når du ser på TV, sitter på kontoret, lener deg mot døra når du kjører bil, krysser høyre bein over venstre eller liknende?” Jeg får ofte ”Å ja, det har jeg ikke tenkt på!” til svar. Om årsaken til en vond rygg skyldes en slik uvane, vil behandling av kun det vonde området i beste fall bare gi en midlertidig lindring, fortsetter kiropraktoren. – Slik behandling kan sammenliknes med bruk av smertestillende eller betennelsesdempende medikamenter, bortsett fra at den ikke har noen bivirkninger.

Bløtvevstrukturer

En fjerde nytte er ifølge Håkerud at røntgen kan avdekke en hoven mellomvirvelskive. Dette gir spesifikk informasjon om hvor lesjonen er lokalisert og graden av irritasjon. Røntgen kan for eksempel avdekke et forstørret hjerte, luft i magen, forkalkning av hovedpulsåra eller av vener og arterier, og anspent og muskulatur med dårlig gjennomblødning, noe som igjen er en indikasjon på å foreta flere undersøkelser.

Pedagogisk nytte av røntgen

Håkerud er en av få norske kiropraktorer som har røntgenutstyr på klinikken. Vi har spurt om hvilken nytte han har av dette utover det vi allerede har tatt opp.

– Et røntgenbilde av hele ryggsøylen er kanskje det beste, objektive pedagogiske hjelpemiddelet jeg har til å få pasienten til å forstå. Jeg er også utdannet fysioterapeut etter mensendieckmetoden, som har særlig fokus på holdning. Noen hevder at et godt klinisk syn kan avdekke holdningsavvik, men min erfaring tilsier at ett røntgenbilde sier mer enn tusen ord, sier Håkerud.

Et annet viktig argument er at røntgen kan bidra til å avdramatisere tilstanden for pasienten. – Mange er engstelige for at det skal være noe alvorlig galt. Det er lettere å akseptere ubehag om man vet årsaken og hva man eventuelt kan gjøre for å unngå å provosere/forverre tilstanden, og hva man kan gjøre for å bli bedre, forklarer kiropraktoren.

Han påpeker at det alltid finnes en årsak til at man har plager. – Om man fortsetter i samme spor, kommer sannsynligvis de samme plagene tilbake. Utfordringen som behandler er å få pasienten til å forstå et de trolig må gjøre noen endringer i hverdagen for å oppnå varig bedring. Første skritt mot bedre helse er egenkunnskap. Det er min jobb som behandler å formidle mulighetene. Jeg opplever ikke samme gjennomslagskraft hvis jeg kun formidler subjektive funn, opplyser Håkerud.

Kvalifisert til å vurdere røntgenbilder?

Tjomlid hevder at kiropraktorer ikke er kvalifiserte til å vurdere røntgenbilder.1 Håkerud kan imidlertid fortelle at radiologi (strålelære) er en vesentlig del av kiropraktorutdanninga, som gir 11 studiepoeng i radiologi. Til sammenlikning gir legeutdanninga 8 studiepoeng. – I min praksis ser jeg 25–30 røntgenbilder hver dag. I løpet av ti år blir det omlag 65 000 røntgenbilder, sier Håkerud.

Tjomlid påstår leger har større forutsetninger for å kunne lese noe nyttig ut av røntgenbilder enn kiropraktorer.1 Håkerud synes denne påstanden avslører manglende kunnskaper. Som nevnt har en kiropraktor mer utdanning i radiologi enn allmennpraktiserende leger, og de fleste har også større praktisk erfaring i å tolke røntgenbilder enn leger.

Strålefare?

Gundersen er kritisk til kiropraktorenes utstrakte bruk at røntgen fordi han ikke tror at det har noen diagnostisk verdi, og at røntgen kan øke kreftrisikoen. Han mener at røntgen kun bør brukes hvis den medisinske verdien oppveier risikoen.2 Gundersen mener at røntgen av hele ryggsøylen, slik kiropraktorer tradisjonelt har drevet med, innebærer en betydelig strålebelastning. Hva er din kommentar til dette?

Håkerud forteller at Statens strålevern i 2005 publiserte en rapport om bruk av røntgendiagnostikk innen kiropraktikk.4 Her sies det at effektive doser ble beregnet til å ligge mellom 0,5 og 1,9 mSv for røntgenundersøkelse av korsrygg og bekken og hele ryggraden. Dette samsvarer godt med tidligere målinger og beregninger for røntgenundersøkelser av bekkenet ved norske sykehus.

– Rapporten slår også klart fast at det er mindre strålebelastning fra røntgen av hele ryggsøylen enn ved røntgen av bekken og korsrygg, opplyser Håkerud. – Sistnevnte benyttes som standardprosedyre ved sykehus og røntgeninstitutter.

Han påpeker at da denne undersøkelsen ble foretatt i 2005, hadde få kiropraktorer digitalt røntgenutstyr. I dag har de fleste, om ikke alle, slikt utstyr. – Vår klinikk fikk digitalt utstyr i 2008. Med slikt utstyr har strålebelastningen gått ytterligere ned, og risikoen for å måtte ta nye bilder på grunn av dårlig kvalitet er så å si fraværende fordi digitalt røntgen gir mulighet til å justere bildet i etterkant, forklarer kiropraktoren.

I strålevernrapporten skriver forfatterne: ”Antall årlige røntgenundersøkelser utført av kiropraktorer utgjør derved omtrent 0,33 % av totalt antall radiologiske undersøkelser, mens kollektivdosen utgjør i underkant av 0,2 % av den totale kollektivdosen fra røntgenundersøkelser i Norge (tannlegerøntgen er ikke inkludert i disse tallene).”

Håkerud trekker fram at de i rapporten nevner at man ikke kan utelukke at kiropraktorer kan ha andre årsaker til å ta røntgenbilder enn innenfor tradisjonell medisin på grunn av spesielle behandlingsmetoder. Forfatterne bekrefter at doser fra røntgenundersøkelser foretatt av kiropraktorer betraktes som lave. Basert på begrensede målinger konkluderte de at både dosearealprodukt (DAP) og dosen ved inngang til hud (ESD) er lavere enn Statens stråleverns referanseverdier for liknende røntgenundersøkelser. – Man mottar omtrent samme strålingsbelastning av å ta et røntgenbilde av hele ryggsøylen som man får hvis man flyr Oslo–New York, sier Håkerud.

– Siden en kiropraktor har en annen innfallsvinkel til behandling enn leger, har vi, som også Statens Strålevern påpeker, andre årsaker til å ta røntgenbilder enn innenfor tradisjonell medisin. Basert på erfart nytteverdi og risiko er det ingen tvil om at bruk av røntgen spiller en viktig rolle i mitt daglige virke. I tråd med retningslinjene fra Statens Strålevern vil jeg påpeke at hvert enkelt tilfelle vurderes med tanke på nytteverdi og mulig risiko. Gundersens påstand om fare forbundet med røntgenundersøkelse hos kiropraktorer avdekker manglende kunnskap og kan sees på som ren skremselspropaganda, avslutter Ronny Håkerud.

Nordstrand Kiropraktorklinikk

Nordstrandveien 43, 1163 Oslo
Telefon: 22 28 14 00
Nettside: nordstrandkiropraktorklinikk.no

Kilder:

1.  Tjomlid GR. Placebodefekten: Hvorfor alternativ behandling virker som den virker. Oslo: Humanist forlag, 2013.

2.  Gundersen K. Snåsakoden: En kunnskapsbasert guide til alternativ medisin. Oslo: Aschehoug, 2013.

3.  Battié MC, Videman T, Kaprio mfl. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine 2009; 9: 47-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19111259

4.  Raaum A, Widmark A. Bruk av røntgendiagnostikk i norske kiropraktorvirksomheter.

Prosjektrettet tilsyn etter ny forskrift om strålevern og bruk av stråling. StrålevernRapport 2005:21. Østerås: Statens strålevern, 2005. www.nrpa.no/dav/5c0a15400d.pdf


Kommentar fra Norsk Kiropraktorforening

Kiropraktorer i Norge har lang tradisjon for bruk av røntgendiagnostikk, og radiologi inngår som en omfattende del av læreplanen ved de fleste institusjoner som utdanner kiropraktorer. Som én av tre aktører i primærhelsetjenesten har vi sammen med leger og manuellterapeuter adgang til å henvise våre pasienter til undersøkelse med røntgen, MR, CT og ultralyd ved behov.

Bruken av bildediagnostikk har imidlertid endret seg de senere årene, og ny kunnskap har satt spørsmålstegn ved den kliniske nytten av røntgen for ikke-traumatiske muskel- og skjelettplager, deriblant ryggsmerter. Nye metoder som for eksempel MR har dessuten vist seg å være både langt mer nøyaktig enn røntgen, og mindre risikofylt. I lys av dette har vi sett en tydelig nedgang i kiropraktorers røntgenbruk.

I 2014 ble det publisert en omfattende undersøkelse av kiropraktorprofesjonen i Norge. Rapporten viste blant annet at kun én av fem kiropraktorer har tilgang til røntgenapparat ved egen klinikk og at så få som 21 prosent henviser sine pasienter til bildediagnostisk undersøkelse på daglig basis. Når det gjelder valg av metode, viser rapporten at MR og ultralyd i mange tilfeller blir foretrukket framfor røntgen. Sist, men ikke minst, var det svært uvanlig blant kiropraktorer å ta bilde av eller henvise pasienter til røntgen av hele ryggsøylen.

Artikkelen er derfor ikke representativ for dagens holdninger og praksis innen kiropraktorprofesjonen i Norge. Kiropraktoren som uttaler seg, er for øvrig ikke medlem hos oss.

Norsk Kiropraktorforening var i 2014 med på å utarbeide tverrfaglige retningslinjer for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Vi anbefaler alle våre medlemmer å følge disse i sin kliniske praksis.

Jakob Lothe

Jakob Lothe (f. 1962) er leder i Norsk Kiropraktorforening. Han ble utdannet kiropraktor fra Anglo-European College of Chiropractic (1988) og har arbeidet ved Klinikk for alle Bjørvika i Oslo.

E-post [email protected], www.kiropraktikk.no

Legg igjen et svar